<Civilité> <Prénom> <Nom>
<Adresse1>
<Code> <Ville>
<Tél1>
Objet : déclaration d'hébergement.
Je soussigné <Prénom><Nom> certifie héberger M. R........depuis le (date) à mon domicile (adresse).
Déclaration faite le (date) et remise à l'intéressé pour valoir ce que de droit.