<Civilité> <Prénom> <Nom>
<Adresse1>
<Code> <Ville>
<Tél1>
Objet : demande d'extrait de casier judiciaire.
<Début>
Veuillez me faire parvenir un extrait de mon casier judiciaire qui m'est réclamé par (organisme ou administration).
Nom, Prénom, né le .......... à ..........
Noms du père et de la mère.
Adresse.
<Fin>