Monsieur,
Actuellemnet en traitement pour XXX, j'ai l'honneur de demander que votre Caisse prenne en charge à 100 % les dépenses occasionnées par mon cas.
Vous trouverez ci-joint un certificat du médecin traitant et la copie de mon dernier bulletin de salaire. J'ai quatre enfants à charge, et étant donné mes ressources limitées, cette exonération du ticket modérateur me serait d'un grand secours.
Je vous prie d'agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.