Demande Prise en charge

Monsieur,




Actuellemnet en traitement pour XXX, j'ai l'honneur de demander que votre Caisse prenne en charge à 100 % les dépenses occasionnées par mon cas.

Vous trouverez ci-joint un certificat du médecin traitant et la copie de mon dernier bulletin de salaire. J'ai quatre enfants à charge, et étant donné mes ressources limitées, cette exonération du ticket modérateur me serait d'un grand secours.

Je vous prie d'agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.

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